PATHOLOGIE MALFORMATIVE EN RHINOSINUSOLOGIE PEDIATRIQUE

 
 
   
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Atrésie choanale

Malformation congénitale rare (1 pour 8000 naissance), l'atrésie choanale peut être isolée ou s’intégrer dans un syndrome polymalformatif, le plus typique répondant à l'acronyme CHARGE (qui associe à l'atrésie choanale, colobome, cardiopathie, retard de developpement, anomalies génito-urinaires et des oreilles)

Dans les cas bilatéraux du nouveau-né, les deux choanes (partie postérieure des fosses nasales) sont obstruées conduisant à une détresse respiratoire souvent impressionnante.

Une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire pour à la fois réaliser un traitement chirurgical permettant de restaurer un perméabilité choanale, et rechercher les éventuelles anomalies associées.
Dans les cas unilatéraux le diagnostic peut être fait dès la naissance lors du cathétérisme des fosses nasales, ou plus souvent beaucoup plus tard devant une obstruction nasale unilatérale avec écoulement mucopurulent chronique. Le bilan est là aussi nécessaire mais le traitement chirurgical moins urgent.

Atrésie choanale: video

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Atrésie choanale: TDM

 

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Déviation septale

La déviation septale et/ou nasale est généralement attribuée à une origine traumatique au cours de la naissance. En réalité, il est important de distinguer d’une part les subluxations septales avec déviations du septum et sans déviation de la pyramide nasale qui sont dues à des causes prénatales telles que des traumatismes fœtaux ou des anomalies de développement, et d’autre part les luxations vraies avec déformation de la pyramide (déviation de la columelle et de l’arête nasale) qui ne se rencontreraient que chez les enfants nés par voie basse et seraient donc d’origine traumatique durant l’expulsion.

Déviation septale
Déviation septale: TDM

En cas de luxations vraies, la manœuvre de réduction septale doit être réalisée très rapidement dans les premiers jours suivant l’accouchement, car son efficacité est immédiate. Elle consiste à soulever la pyramide nasale et dans le même temps d’accompagner le retour du bord inférieur du cartilage dans son rail d’insertion médian. Un bruit sec et bref peut confirmer la manœuvre.

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Hypoplasie des orifices piriformes

Forme rare et peu décrite d’obstruction nasale chez le nouveau-né, elle peut être secondaire à un traumatisme obstétrical par un travail long et difficile ou des manœuvres instrumentales, conduisant à des déplacements osseux et à une réorganisation fibreuse avec sténose des orifices des fosses nasales, ou d’origine congénitale. Les formes congénitales conduisent à un bilan à la recherche d’autres anomalies de la ligne médiane (TDM, IRM) .

Le traitement est médical par des soins locaux, voir chirurgical en cas de formes sévères avec échec du traitement médical.

Hypoplasie des orifices piriformes

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Imperforation des voies lacrymales

Elle est souvent responsable d’errements diagnostiques, parce qu’elle associe habituellement des symptômes rhinologiques (obstruction) et ophtalmologiques (dacryocystite, masse située près du canthus interne).

A l’examen des fosses nasales, la traduction clinique de l’imperforation lacrymale est celle d’une formation kystique indolore, rénitente, dépressible, de couleur bleutée, située sous la partie antérieure du cornet inférieur. Dans les formes volumineuses unilatérales, la masse peut soulever le cornet vers le haut et en dedans, voire même repousser le septum vers la fosse nasale controlatérale et provoquer une obstruction bilatérale. La TDM confirme l’aspect kystique de la masse à laquelle est associée une dilatation du canal lacrymo-nasal et doit également renseigner sur l’intégrité de l’ethmoïde et de la lame criblée pour éliminer d’autres pathologies congénitales.

Le traitement a pour but de perméabiliser la partie distale de la voie lacrymale. Il consiste à marsupialiser le kyste par voie endonasale ce qui entrainera une restauration quasi immédiate des difficultés respiratoires et une guérison rapide de la dacryocystite.

dacryocystite
rhinoscopie antérieure

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Corps étrangers des fosses nasales

Les corps étrangers (CE) des fosses nasales peuvent paraître anecdotiques et anodins, et pourtant ils peuvent entraîner des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Il s’agit d’un motif de consultation pédiatrique relativement fréquent. Schématiquement, trois situations cliniques peuvent se présenter:

- Si le CE est récent et connu de l’entourage de l’enfant, la muqueuse des fosses nasales est encore saine, ce qui va faciliter l’examen, le diagnostic et le traitement. Le CE est parfois visible en soulevant simplement la pointe du nez. S’il est plus profondément situé, il se situe généralement entre la cloison nasale en dedans et le cornet inférieur ou le cornet moyen en dehors.

- Si le corps étranger est méconnu mais symptomatique, l’enfant est amené en consultation pour des signes rhinologiques unilatéraux tels qu’une obstruction nasale, une rhinorrhée muco-purulente fétide quelques fois muco-sanglante, parfois associés à des épistaxis, des douleurs faciales et des épisodes d’éternuements. Dans ces situations, l’examen n’est jamais facile du fait de la présence d’une muqueuse inflammatoire et de secrétions. Si le corps étranger n’est pas spontanément visible en rhinoscopie antérieure, l’utilisation d’un nasofibroscope souple permet de préciser sa localisation exacte. Les examens radiologiques n’ont d’intérêt que pour les corps étrangers radio opaques.

- Enfin, la découverte du corps étranger peut être fortuite à l’occasion d’un examen clinique systématique ou radiologique à l’occasion de cliché dentaire ou de radiographie des sinus.

Il convient, avant toute tentative d’extraction du corps étranger, de repérer son siège, sa forme et sa nature. Cette extraction n’est pas un geste aussi simple qu’il n’y parait. Il doit être maîtrisé avec rigueur pour éviter de transformer le CE intranasal en un CE intra bronchique.

 
 
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