OTITE SEROMUQUEUSE CHEZ L'ENFANT

 
   
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L’otite séromuqueuse (OSM) est définie par l’existence d’un épanchement, sans symptôme d’inflammation aiguë, au sein des cavités de l’oreille moyenne. Tous les intermédiaires peuvent se voir, de l’épanchement de viscosité légère et de transparence claire, à l’épanchement de viscosité épaisse et d’aspect trouble.

 

Notions épidémiologiques

L’OSM est une pathologie très fréquente, touchant près de 50% des enfants d’un âge moyen de 5 ans. Bilatérale dans 85 % des cas, elle guérit spontanément dans l’immense majorité des cas. Chez les 6 % des enfants qui vont développer une OSM traînante, la surveillance otologique doit être systématique et rigoureuse, car l’OSM est considérée comme la plaque tournante de tous les processus d’otite chronique.

 

Facteurs favorisants et facteurs de risque

Les végétations adénoïdes sont considérées comme la première cause et le principal facteur de risque de l’OSM par le biais de leur volume et par celui de l’infection dont elles sont le siège.

Les autres causes de dysperméabilité ou d’obstruction nasale sont l’hypertrophie des cornets, la déviation septale et la pathologie tumorale (cavum, fosse infra-temporale, apex pétreux). Cette dernière doit être évoquée à tout âge, notamment si l’OSM est unilatérale. Elle peut en être un mode de révélation (par envahissement de la trompe d’Eustache et du cavum) : c’est insister sur l’exploration de ces régions (clinique par une fibroscopie nasopharyngée, et radiologique, si nécessaire). Le dysfonctionnement tubaire est également invoqué chez l’enfant présentant une malformation cranio-faciale, une division vélopalatine ou vélaire, même dans leur forme sous-muqueuse, voire une luette bifide.

Les dyskinésies ciliaires congénitales (syndrome de Kartagener par exemple) constituent des facteurs de risque importants, ainsi que les déficits immunitaires acquis ou congénitaux.

L’inflammation post-infectieuse de l’oreille moyenne a un rôle qui a été démontré dans la survenue et la récurrence de l’OSM.

D’autres facteurs de risque ont été aussi invoqués comme la prématurité, le mode de garde en crèche, la carence martiale, l’allergie, la pollution ainsi que le tabagisme passif.

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Diagnostic

L’OSM est une affection qui s'exprime de façons variées et qui se caractérise par une évolution fluctuante et par une extraordinaire latence qui peut la rendre totalement asymptomatique.

Les signes d’appel sont :

- L’hypoacousie est le mode de révélation habituel. Quand elle est bilatérale (dans 85% des cas) et qu’elle est supérieure à 25 - 30 décibels, l’enfant augmente le volume sonore de la télévision ou de la radio, ne répond pas quand on l’appelle, entend mal au téléphone, confond certains phonèmes et paraît même avoir un discret retard de langage.

- L’otalgie revêt plusieurs formes d’expression. Fugace, durant quelques minutes ou quelques heures, elle accompagne très souvent les épisodes de rhino-pharyngites. Sous la forme de "blocages ou tensions auriculaires", elle réveille l’enfant la nuit mais, bien vite, après un cri, un mouchage ou un bâillement, celui-ci se rendort instantanément.

- La découverte peut être fortuite entre des épisodes d’otites moyennes aigues (OMA). Ce tableau est très particulier au nourrisson, mais pour porter le diagnostic d’OSM sous-jacente, il est indispensable d’examiner le tympan de l’enfant en dehors de l’épisode infectieux.

- Parmi les autres symptômes, les grands enfants signalent une sensation d’oreille pleine, de bruit étouffé, de blocage, de liquide changeant de place et de vertige.

L’otoscopie montre un tympan pratiquement toujours modifié au niveau de sa couleur, sa texture et sa mobilité.

- La perte de semi-transparence, avec un aspect plus épais, comme oedématié, est le plus habituel. Les reliefs restent cependant bien visibles, à la différence de ce que l’on observe dans les OMA collectées. Il existe des vaisseaux radiaires à la périphérie de la membrane tympanique, dans la région adjacente au conduit auditif externe. Lorsque le tympan a encore gardé sa transparence, un ou plusieurs niveaux liquides ou des bulles au sein même du liquide peuvent être spontanément visibles. L’observation d’un tympan bleu est le témoin d’une longue évolution de l’OSM (constitution, dans les cavités de l’oreille moyenne, de granulomes de cholestérine où s’accumulent des dépôts d’hémosidérine responsables de la couleur si particulière de l’épanchement).

OSM: notez les vaisseux radiés le long de l'annulus
OSM avec bulles retrotympaniques
Tympan bleu idyopathique

- Un tympan d’aspect très aminci, rétracté voire atrophique, correspond aussi à une évolution ancienne. La rétraction peut occuper toute la membrane ou siéger dans sa partie postérosupérieure. Cette situation, qui peut être un état séquellaire, peut aussi précéder le stade de la poche de rétraction et évoluer vers les complications que sont l’otite atélectasique et le cholestéatome.

- La diminution de mobilité du tympan, au spéculum pneumatique, signifie que du liquide est présent dans la caisse de l’oreille moyenne.

L’examen audiométrique confirme le diagnostic et évalue l’importance de la perte auditive.

- L’audiométrie tonale montre typiquement une surdité de transmission de 27 décibels en moyenne sur les fréquences conversationnelles. Chez le jeune enfant, pourtant le plus exposé à l'OSM, il n’est pas possible de faire un examen audiométrique aussi précis, au casque, à oreilles séparées, avec étude des seuils en conduction aérienne et osseuse. Un bon élément de présomption sera donné lors de la réalisation d’un réflexe d’orientation conditionné ou d’un ciné-show, par l’existence d’une courbe ascendante des graves vers les aigus.

- La tympanométrie complète l’examen audiométrique pour confirmer l’existence d’un contenu liquidien dans la caisse du tympan et rapporter le déficit auditif à cette cause (courbe de type B).

Surdité de transmission
tympanogramme type B

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Traitements

L’arsenal médico-chirurgical est étendu, ce qui explique qui y ait de nombreuses controverses sur les indications de ces traitements.

Les traitements médicaux

- L’antibiothérapie est justifiée car le liquide d’épanchement de l’OSM contient des bactéries identiques à celles des OMA (streptocoque et haemophilus influenzae). Les principaux antibiotiques utilisables sont amoxicilline - acide clavulanique (80mg/kg/j en trois prises), cefpodoxime (8mg/kg/j en deux prises), cefuroxime-axetil (30mg/kg/j en 2 prises), et en cas d’allergie aux béta-lactamines, érythromycine-sulfafurazole (50 mg/kg/j en trois prises). La durée du traitement antibiotique, la plus communément admise, est de 10 jours.

- Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont les seuls efficaces mais temporairement.

- Les anti-histaminiques ne sont à prescrire qu’en cas de manifestations allergiques prouvées.

- La crénothérapie consiste à éradiquer tous les foyers infectieux de voisinage, adénoïdiens et sinusiens, à traiter le dysfonctionnement tubaire ainsi que l’ensemble des muqueuses naso-sinuso-tubaires et le terrain.

- Les traitements mécaniques sont surtout pratiqués en cures thermales. Les méthodes d’insufflation tubaire nécessitent une coopération active des enfants (possible après l’âge de 3 ans); elles proposent de maintenir une ventilation efficace de l’oreille moyenne par l’intermédiaire de l’apprentissage de la manœuvre de Valsalva ou de ses équivalents. La kinésithérapie tubaire est destinée à lutter contre la dysperméabilité tubaire, mais elle relève d’une technique difficilement applicable chez le jeune enfant (exercices linguaux, vélaires et mandibulaires réalisés bouche ouverte et fermée) ; elle permet aussi de comprendre le rôle néfaste du reniflement qui, par un phénomène inverse à celui de la kinésithérapie tubaire, entretient la dépression tympanique.

Les traitements chirurgicaux

- Les aérateurs transtympaniques (ATT), aussi appelés « yoyo » ou « diabolo », sont de petits tubes de silicone ou de téflon placés, sous anesthésie générale, dans l’épaisseur de la membrane tympanique à sa partie antérosupérieure. Leur rôle est de permettre une aération permanente des cavités de l’oreille moyenne en réalisant un « court-circuit » entre le conduit et la caisse du tympan.

aérateur transtympanique

- L’adénoïdectomie est l’ablation, au moyen d’une curette, des végétations adénoïdes situées sur les parois supérieure et postérieure du cavum, ainsi qu’autour de l’orifice des trompes d’Eustache ; elle agit par la levée de l’obstruction mécanique rhinopharyngée et par l’éradication du réservoir bactérien responsable de l’inflammation chronique auto-entretenue. Il est conseillé de la réaliser après l’âge de 12 à 14 mois.

- La mastoïdectomie est d’indication très rare, en cas de mastoïdite subaiguë résistante à une antibiothérapie parentérale et venant compliquer une OSM sous-jacente.

 

Indications thérapeutiques

Elles doivent tenir compte de la gêne de l’enfant, son âge, l’importance de l’hypoacousie, la répétition des surinfections, la notion de facteurs favorisants.

- Les indications de l’ATT (Recommandations et références médicales) sont celles des OSM qui présentent, après plus de 2 mois d’évolution sans efficacité médicamenteuse (antibio-corticoïde):

  • une surdité de transmission supérieure à 25 - 30 décibels avec retard de langage,
  • une surdité de perception sous-jacente,
  • des épisodes de surinfection répétés (plus de 5 à 6 épisodes d’OMA par hiver),
  • une rétraction tympanique.

- La surveillance est requise pour les autres formes d’OSM :

  • les unilatérales (après s’être assuré de l’absence de tumeur),
  • les pertes audiométriques inférieures à 25 décibels sans trouble du langage associé,
  • celles découvertes en période estivale. Elles se caractérisent par un pronostic plus favorable, une guérison spontanée dans 85 % des cas, sans séquelle, surtout chez le jeune enfant
 
 
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