LARYNGOLOGIE PEDIATRIQUE: LES PATHOLOGIES APRES 6 MOIS

 
   
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En laryngologie pédiatrique il faut considérer les pathologies laryngées selon leur caractère congénital ou acquis. Globalement, l'âge de révélation des symptômes est inférieur à 6 mois dans les pathologies congénitales, et supérieur à 6 mois dans les pathologies acquises.

Après 6 mois

Les corps étrangers sont les premières causes de dyspnée laryngée à évoquer entre six mois et six ans.

Ils sont classiquement caractérisés par un syndrome de pénétration qui associe toux, agitation, accès de suffocation, et cyanose. Habituellement tout rentre dans l’ordre en quelques minutes mais une hospitalisation sera nécessaire pour vérifier le larynx, la trachée et les bronches. Il faut se méfier d'un intervalle libre faussement rassurant. Parfois, un tableau d’asphyxie est d'emblée présent. Dans ce cas, il faut proscrire les gestes à l’aveugle comme l'introduction de doigts dans la bouche, la suspension de l’enfant par les pieds.

Le transport de l’enfant en milieu spécialisé d’endoscopie pédiatrique doit être réalisé au plus tôt dans un but diagnostique et thérapeutique. Si l’asphyxie est menaçante, la manoeuvre de Heimlich, peut être tentée pour désenclaver le corps étranger. Cette manœuvre consiste en une pression brutale (mais d'intensité adaptée à la taille de l'enfant) appliquée au creux épigastrique et dirigée en haut et en arrière. Cela a pour effet l'éjection d'un corps étranger sous-glottique par l'air stocké dans les poumons selon le même principe que les systèmes à air comprimé. La trachéotomie d’extrême urgence ou la ponction trachéale avec un trocart sont aussi parfois les seules solutions.

En cas de doute "se demander si l'on doit pratiquer une endoscopie, c'est déjà répondre à la question".

Les laryngites aiguës s’inscrivent généralement dans un contexte infectieux ORL. En dehors de l’épiglottite, grave mais rare, les formes les plus fréquentes sont les laryngites “ striduleuses ” et les laryngites “ oedémateuses ".

- L’épiglottite ou laryngite supra-glottique est la forme la plus rare mais aussi la plus grave. Elle est d’origine bactérienne. Son début est brutal associant fièvre élevée, bradypnée inspiratoire d'aggravation rapide et dysphagie. Le syndrome positionnel est caractéristique: l’enfant est assis, tête penchée en avant, et refuse de s’allonger sur le dos. Il reste bouche ouverte avec une hypersalivation. Une altération importante de l’état général est quasiment constante. Si la dyspnée réagit mal au traitement antibio-corticoïde, l’enfant doit être transféré d’urgence dans un service de soins intensifs. Il faut proscrire tout examen oropharyngé et le décubitus. L’intubation s’avère le plus souvent nécessaire, le matériel pour une éventuelle trachéotomie devant être disponible à tout moment.

- La laryngite striduleuse est la moins grave des laryngites et correspond au "faux croup". Il s'agirait d'un spasme glottique lié à un reflux gastro-œsophagien, des phénomènes inflammatoires ou psychologiques. Sa survenue est brutale, volontiers nocturne, et la dyspnée modérée disparaît spontanément en moins d'une heure. S'il existe des critères de gravité, une corticothérapie per os de 3 à 4 jours sera prescrite, ainsi qu'une humidification de la chambre ou une aérosolthérapie.

- La laryngite œdémateuse est la plus fréquente des laryngites sous-glottiques. D’origine virale dans 90% des cas, son début est souvent nocturne, et marqué par une dyspnée laryngée typique avec tirage et cornage. Le traitement doit être instauré rapidement associant une corticothérapie intraveineuse et des aérosols d'adrénaline. En l’absence d’amélioration rapide, l’enfant devra être hospitalisé pour surveiller sa respiration;

 

video: laryngite aiguë

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La papillomatose laryngée est une lésion tumorale bénigne d’origine virale (papillomavirus) qui ne devient qu’exceptionnellement dyspnéisante. Lorsqu’elle le devient ce n’est qu’après une longue période de dysphonie. Elle pose de réels problèmes thérapeutiques dans la mesure ou le "vrai" traitement étiologique fait l’objet d’une recherche intense. Actuellement le protocole thérapeutique associe une destruction des papillomes au laser et l’injection locale d’antiviraux. Les risques de récidive sont très fréquents.

video: papillomatose laryngée

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Les traumatismes laryngés: le contexte est en règle évident. Devant un emphysème sous-cutané, la possibilité d'une communication entre le larynx ou l'œsophage et les espaces cervicaux doit être évoquée. L'hospitalisation est alors recommandée pour surveillance voire endoscopie.

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Les pathologies trachéales de l'enfant

La trachéomalacie consiste en un rétrécissement expiratoire des parois trachéales responsable d’une obstruction aérienne supérieure à 50%. Les symptômes cliniques sont évocateurs par leur chronicité. Isolés ou associés, il peut s’agir de:

  • manifestations respiratoires (bruit anormal, toux aboyante, dyspnée de repos, accès de cyanose, apnée réflexe)
  • manifestations pulmonaires (surinfections responsables d’atélectasie, de pneumonie)
  • manifestations alimentaires (dysphagie, fausses-routes, symptomatologie de reflux gastro-oesophagien)

Le pronostic est fonction des anomalies associées ou de la cause anatomique du collapsus trachéal.

- On parle de trachéomalacie globale quand le rétrécissement affecte toute la longueur de la trachée (dyskinésie trachéale). L'évolution habituelle, quelle que soit l'intensité des symptômes initiaux, est la disparition spontanée des troubles vers l'âge de 2 ans.

- On parle de trachéomalacie segmentaire quand le rétrécissement est localisé à une partie de la trachée par une compression extrinsèque. Sans être exhaustif, on peut répertorier les causes suivantes en les classant par catégories:

  • Compression vasculaire: on distingue les arcs vasculaires incomplets "non-encerclants" (aorte, tronc artériel brachio-céphalique, artère sous-clavière droite rétro-œsophagienne, artère pulmonaire gauche aberrante) et les arcs vasculaires complets "encerclants" (double arc aortique, anomalie de Neuhauser).
  • Compressions cardiaques: dilatation de l'oreillette gauche, des artères pulmonaires.
  • Compressions tumorales cervico-médiastinales: lymphangiomes kystiques, tératomes, kystes thymiques, kystes bronchogéniques, lymphomes...

trachée normale

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compression vasculaire de la trachée par le tronc artériel  brachiocéphalique

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