Anatomie

La cavité buccale du nourrisson

• la langue est plus volumineuse par rapport à la taille de la cavité buccale

La voûte palatine et le voile

• le palais osseux est peu concave
• le voile est au contact de l'épiglotte

nourrisson

adulte

Le pharynx

• l'angle entre les parois postérieures du rhino-pharynx et de l'oro-pharynx est plus ouvert chez le nourrisson que chez l'adulte
• le pharynx est moins long chez le nourrisson que chez l'adulte
• le péristaltisme pharyngé est plus marqué

Le larynx

• le plan glottique est situé plus haut et plus antérieur (chez le nouveau-né il se situe au niveau de la troisième vertèbre cervicale)
• l'os hyoïde est plus haut et plus antérieur
• la membrane thyro-hyoïdienne est plus courte
• l'épiglotte a une forme plus tubulaire
• les aryténoïdes sont plus volumineuses
• le chaton cricoïdien est plus épais, donc une meilleure protection des voies respiratoires est assurée

larynx d'un nouveau-né

larynx d'un enfant

larynx d'un adulte

Physiologie

Le temps buccal et le temps pharyngé sont plus intriqués chez le nourrisson que chez l'adulte: le comportement de la séquence "succion-déglutition" constitue l'acte nutritionnel du nourrisson. Il s'agit d'un comportement réflexe dont le centre de commande est bulbaire et qui est présent dès la dixième semaine de vie in utero.

Le temps buccal du nourrisson: la succion est caractérisée par la création d'un vide intrabuccal permettant d'aspirer le lait. La création de ce vide est assurée par plusieurs mécanismes:

- l'étanchéité au niveau des lèvres est assurée par la forte contraction de l'orbiculaire des lèvres et des muscles de la houppe du menton,
- l'isthme buccopharyngé est fermé grâce à la contraction du voile sur le dos de la langue,
- la langue alterne des mouvements de protraction (muscle génioglosse) et des mouvements de rétropulsion (muscle hyoglosse). La langue se place à la face inférieure du mamelon ou de la tétine, comprime celui-ci, puis recule en se creusant en forme de gouttière; le vide intrabuccal créé par la rétropulsion linguale est encore accentué par l'abaissement de la mandibule (mise en jeu des muscles sus et sous-hyoïdiens). Le liquide accumulé par plusieurs mouvements de succion remplit un "réservoir" postérieur formé par le voile apposé sur la langue ou sur l'épiglotte. La possibilité de têter et de respirer en même temps est une notion partiellement vraie: pendant les mouvements de succion, de même que l'adulte pendant la phase préparatoire buccale, le nourrisson peut continuer à respirer.

Le temps pharyngé du nourrisson: il succède en moyenne à deux ou trois mouvements de succion. Il est déclenché par la stimulation des zones réflexes par le bol lacté. Le temps pharyngé comporte, comme chez l'adulte, l'occlusion vélopharyngée, l'occlusion laryngée et le péristaltisme pharyngé. Il diffère en quelques points: la déglutition se déroule avec les arcades séparées (interposition linguale). L'os hyoïde et le larynx sont déjà relativement hauts chez le nourrisson et leur position n'a pas besoin d'être stabilisée par la contraction des muscles masticateurs. Le mouvement vertical de l'os hyoïde est moins important que chez l'adulte. D'autre part, le muscle orbiculaire des lèvres reste fortement contracté pendant le temps pharyngé chez le nourrisson. Enfin, les études vidéoradioscopiques mettent en évidence une onde péristaltique pharyngée plus marquée.

Le temps œsophagien du nourrisson ne semble pas fondamentalement différent de l'adulte. Le rythme des déglutitions pharyngées est bien supérieur à celui de l'adulte. Elles ne déclenchent pas à tout coup une contraction œsophagienne, ce qui peut donner en vidéoradioscopie l'impression d'un œsophage dilaté. Après une série de déglutitions pharyngées, la contraction déclenche une onde péristaltique qui vide l'œsophage de son contenu.

Évolution du comportement de succion-déglutition vers la déglutition de l'adulte

Cette évolution débute vers l'âge de 6 mois et se poursuit jusqu'à 36 mois. La maturation du système nerveux central permet de développer le contrôle volontaire de la phase buccale. Parallèlement, des modifications anatomiques se produisent: l'éruption des dents, l'agrandissement de la taille de la cavité buccale et du pharynx permettent de diversifier les aliments. La déglutition se "postériorise" avec une absence de contraction des muscles péribuccaux et la participation plus importante des muscles rétracteurs et élévateurs de la langue (muscles styloglosses et palatoglosses) dans la propulsion du bol alimentaire de la cavité buccale vers le pharynx.

La contraction des muscles masticateurs permet l'apparition d'une déglutition avec les arcades dentaires au contact l'une de l'autre. Cependant, les incisives supérieures et inférieures ne sont en contact que chez 65 % des adultes. La persistance d'une position basse de la langue au repos et d'une déglutition infantile chez le grand enfant et l'adulte est un facteur favorisant des dysmorphoses maxillofaciales.

Exploration de la déglutition

Le bilan d’un trouble de déglutition chez l’enfant peut s’avérer très difficile particulièrement avant l’âge de 3 ans. Il suppose la collaboration active de l’enfant et toujours beaucoup de temps. Chez le nourrisson, il faut respecter les rythmes des tétées, du sommeil, le réveil naturel, d’une manière plus générale tous les rythmes circadiens; en conséquence, il faudra souvent revoir l’enfant plusieurs fois et à des heures bien choisies.

Les examens pédiatriques et ORL sont toujours indispensables et systématiques, le bilan neurologique pourra être demandé selon le tableau clinique.

- L’examen clinique doit :

• analyser : les réflexes archaïques, les réflexe nauséeux, le réflexe de déglutition, la motricité buccale et péribuccale et la mastication, la sensibilité orofaciale, la posture et le tonus,
• rechercher l’existence d’un bavage, de stases buccales, de toux lors de la déglutition, de reflux pharyngonasal, de pauses respiratoires et de désaturation.
  

- La nasofibroscopie a une tolérance qui dépend de l’âge de l’enfant : bonne de la naissance à 18 mois, elle devient difficile, voire impossible, entre 18 mois et 3 ans, pour redevenir sans grande difficulté après l’âge de 3 ans. Elle est indiquée:

• en cas de suspicion d'une atteinte du temps pharyngé de la déglutition: toux, désaturation, infections pulmonaires, hypersaliorrhée, reflux pharyngo nasal, reflux gastro-oesphagien (douleur ou pleurs à la déglutition),
• pour diagnostiquer des anomalies anatomiques et physiologiques,
• pour évaluer la sécurité de la déglutition oropharyngée, les motricités vélaire, pharyngée et laryngée, et pour analyser les stases pharyngées et les fausses routes trachéales avant et après la déglutition.

- La vidéoradioscopie est l’examen le plus complet de la déglutition, mais il ne doit être pratiqué qu’après un examen nasofibroscopique et une évaluation ORL. Elle doit respecter les contre-indications telles qu’un niveau de vigilance insuffisant, des risques majeurs d’inhalations trachéales. La valeur de cet examen n’existe que replacé dans le contexte clinique global. Elle est indiquée:

• pour évaluer l’efficacité et la sécurité de la déglutition oropharyngée,
• pour analyser et quantifier les fausses routes,
• pour diagnostiquer les anomalies anatomiques et physiologiques sous- jacentes