PATHOLOGIE DE LA PAROTIDE

 
   
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Chez l'enfant, la loge parotidienne est connue pour sa pathologie infectieuse dominée par les parotidites ourliennes et les parotidites microbiennes récidivantes. A contrario, la pathologie tumorale y tient une place plus modeste. Cette dernière peut être divisée en trois groupes : les pathologies congénitales, les tumeurs parotidiennes salivaires proprement dites, et les pseudo-tumeurs (adénopathies intra-parotidiennes, certaines parotidites).

 

Les parotidites

Notions épidémiologiques

Les parotidites aiguës sont essentiellement d’origine ourlienne et fréquemment bilatérales dans ce contexte. Les parotidites récidivantes sont définies avec la 3ème poussée infectieuse et représentent le tiers des tuméfactions parotidiennes, parotidite ourlienne exclue ; elles posent un vrai problème de part leur récurrence.

Diagnostic

- Formes cliniques :

  • Les parotidites aiguës isolées sont généralement virales, survenant en règle dans un contexte ourlien. Des formes liées à une atteinte directe par les virus HIV ont été rapportées. Les parotidites aiguës peuvent être uni ou bilatérales ; elles se traduisent par une augmentation de volume homogène de la glande qui est douloureuse spontanément et à la palpation même très légère. La fièvre est présente à des degrés variables. En cas de forme bactérienne, la symptomatologie est en règle beaucoup violente que dans les formes virales et l'examen du canal de Sténon retrouve une salive purulente. La cause lithiasique est exceptionnelle, l'interrogatoire ne retrouvant presque jamais d'antécédents de colique salivaire chez l’enfant.
  • Les parotidites récidivantes sont plutôt unilatérales, leur pathogénie est très discutée. De multiples facteurs peuvent intervenir tant locaux (infections bucco-dentaires, obstruction du canal de Sténon…) que généraux (oreillons, allergie…) ou exogènes (déshydratation, aliments…). Le pronostic à long terme est généralement bon vers l'âge de la puberté. Les germes responsables sont le streptocoque et le staphylocoque.

- Echographie parotidienne : elle permet d'apprécier le volume et l'homogénéité de la glande. En cas de parotidite récidivante "vieillie", on retrouve presque toujours un aspect en "pommier" comparable à celui obtenu en sialographie. Parfois des zones plus échogènes sont retrouvées pouvant réaliser de véritables parotidites pseudo-tumorales. Dans ces cas de doute avec une tumeur, une imagerie par résonance magnétique est alors utile. La première poussée debute vers 4-5 ans.

- Imagerie par résonance magnétique : représente l'examen de référence en matière de pathologie parotidienne. Dans le cas des parotidites pseudo-tumorales, elle aide à "redresser" le diagnostic et à rechercher une cause locale (obstacle par une petite tumeur par exemple).

- Sialographie : doit être réalisée à distance d'un épisode infectieux. Elle permet de préciser l'état du parenchyme glandulaire et la perméabilité du réseau des canalicules. Jusqu'à peu, elle était réalisée avec du lipiodol®, produit de contraste très chargé en iode, qui avait pour effet de guérir, assez souvent, les parotidites récidivantes grâce à une activité antiseptique importante et prolongée. Actuellement, les nouvelles substances utilisées ne présentent plus de tels effets thérapeutiques, ce qui a enlevé une grande partie de l'intérêt de cet examen.

Traitement

- en cas parotidites aiguës isolées, traitement antibio-corticoïde per os (amoxicilline et acide clavulanique, prednisolone) et bains de bouche antiseptiques.

- en cas de parotidites récidivantes, le traitement est empirique et décevant. Sont proposés une antisepsie buccale au long cours, des désinfections par lavage des voies excrétrices avec des suspensions antiseptiques, des cures de sialogogue. Il faut également s'attacher à éradiquer les foyers infectieux locaux (dentaires par exemple) susceptibles d'entretenir ou provoquer les poussées. Actuellement se developpent des techniques de sialoendoscopie pour confirmer le diagnostic et proposer par exemple la dilatation des zones rétrecies, l'ablation de micropolype, le lavage de sécrétions muqueuses, l'injection locale d'antibiotiques. La chirurgie n'a pratiquement pas de place dans la prise en charge de cette affection. Seuls quelques rares cas de parotidites pseudo-tumorales invalidantes, récidivantes et douloureuses en sont justiciables.

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Les tumeurs de la loge parotidienne

Habituellement, la masse se situe dans la zone rétro-mandibulaire et pré-mastoidienne pouvant déformer le lobule du pavillon de l’oreille. La palpation bilatérale et comparative doit préciser son volume, sa consistance, son adhérence aux différents plans, son caractère douloureux. Mais il est assez difficile de situer la tumeur par rapport aux limites de la loge ; l’observation de signes pharyngés (déformation de la paroi oropharyngée), ou nerveux (paralysies) prend beaucoup de valeur pour repérer une tumeur étendue.

Les affections congénitales :

Elles représentent plus de la moitié des tumeurs parotidiennes de l'enfant et dans 70% elles sont découvertes dans les deux premières années de vie. L’argument de fréquence doit envisager :

- les lymphangiomes kystiques
- les angiomes et hémolymphangiomes
- les malformations de la première fente branchiale dans leur expression parotidienne
- un cas particulier est le pilomatrixome, tumeur intra-cutanée dont le diagnostic est essentiellement clinique ; il se présente comme une tuméfaction dure avec un aspect de peau d'orange, indolore, adhérant uniquement au plan cutané.

Le traitement est chirurgical, hormis les angiomes.

Les tumeurs solides salivaires

En cas de tumeur strictement isolée, rien ne différencie cliniquement (excepté la présence d'un trouble de la motricité faciale) une tumeur bénigne d’une tumeur maligne ; leur incidence étant identique (35 % des tumeurs parotidiennes) que peut-on attendre des examens complémentaires ?

- Echographie parotidienne : permet de faire la part entre * une tumeur strictement parotidienne et une tumeur à point de départ extra-parotidien, * une tumeur liquidienne, solide ou mixte. L'écho doppler informe sur le degré de vascularisation de la tumeur. Au cours de cet examen peut être pratiquée une cytoponction à l'aiguille fine.

- Cytoponction à l'aiguille fine : chez l'adulte, elle apporte de précieux renseignements sur la nature histologique de la tumeur. Chez l'enfant, l'âge et la collaboration peuvent être un obstacle à sa réalisation dans de bonnes conditions.

- Imagerie par résonance magnétique : examen irremplaçable en matière de pathologie tumorale parotidienne. Outre les habituels et précieux renseignements anatomiques, elle peut prédire (en cas d'équipe radiologique entraînée) le caractère bénin ou malin de la tumeur avec un taux de succès au moins égal à celui de la cytoponction.

- Traitement : il est fonction de l’étiologie de la tumeur. Les principes chirurgicaux généraux sont ceux d'une parotidotomie exploratrice avec découverte du nerf facial, puis d'adapter l'exérèse de la masse en fonction de l'étiologie de la tumeur donnée par l'aspect macroscopique et le contrôle histologique extemporané.

 
 
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